아동심리상담 이용 신청서

※아래 사항을 정확히 숙지하신 후 신청해 주시기 바랍니다.

▪ 신청방법

: 신청서, 동의서 메일발송 →  담당자가 예약안내전화 →  예약완료

• 예약이 확정 되어야 상담이 가능합니다.

아동명	(남/여)		생년월일		년 월 일 (만 세)
주소
보호자성명				연락처1
				연락처2
이메일
희망해석상담 일시	1 순위	월 일 요일
	2 순위	월 일 요일
	※동일한 일자에 신청인이 많은 경우 일정이 조정될 수 있습니다.
상담신청사유
※신청어린이집 이름
※신청어린이집 전화번호

☞ 작성하신 후 메일(gg1434@hanmail.net) 로 동의서와 서약서를 함께 접수해 주시기 바랍니다.

위와 같이 상담을 신청합니다.

년   월   일              보호자명 :              (인)

※ √를 이용해주세요.

개인정보 수집□이용 동의서

경기도육아종합지원센터에서는 「전문가상담」의 심리검사를 위하여 '개인정보보호법'에 따라 개인정보 수집․이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 '개인정보의 수집․이용」에 관한 법률

[수집□이용 항목] 아동명, 생년월일, 보호자명, 연락처, 이메일, 주소,

가족사항(관계, 성별, 연령, 학력, 직업, 종교, 동거여부, 월수입), 발달관련 사항

[수집□이용 목적]「전문가상담」의 발달검사를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른

목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 사업이 종료되는 시점에는 수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집□이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 심리검사가 불가능합니다.

□동의함                              □동의하지 않음

년    월   일      신청인:           (인)

경기도육아종합지원센터 귀하